Fragebogen für Mentorinnen und Mentoren
im DPG Mentoring-Programm

Bitte füllen Sie den unten stehenden Fragebogen aus. Die erhobenen Daten sind wichtig, um für Sie eine/n passende/n Mentee auswählen zu können. Bitte beachten Sie auch die Hinweise, die Ihnen im Fragebogen gegeben werden.

Die mit einem * gekennzeichneten Angaben sind Pflichtangaben.

1. Persönliche Daten

Anrede*:	Herr Frau
Titel:	Dr. Prof.
Vorname*:
Nachname*:	Wichtiger Hinweis: Es gibt bereits einen Mentor mit diesem Namen. Es kann eine Namensdopplung vorliegen. In dem Fall ist Ihre Anmeldung als Mentor problemlos möglich. Meist ist aber Ihre eigene, frühere Anmeldung als Mentor die Ursache. Sie sollten dann kein neues Mentor-Profil anlegen, sondern ihr bestehendes Profil aktualisieren. Wenn Sie sich nicht sicher sind, kontaktieren Sie mentoring@dpg-physik.de und fragen Sie nach. Dort kann Ihnen ggf. Zugang zu ihrem bestehenden Profil eingeräumt werden. Vielen Dank!
DPG-Mitgliedsnummer:
Straße, Hausnummer*:
Adresszusatz:
PLZ*, Ort*:
Telefon*:
E-Mail-Adresse*:		Hinweis: Über die hier von Ihnen angegebene E-Mail Adresse wird die Kommunikation im Mentoring-Programm stattfinden, wie z.B. die Mitteilung, ob wir für Sie eine passende / einen passenden Mentee finden konnten. Bitte geben Sie daher eine gültige Adresse an, die regelmäßig von Ihnen abgerufen wird.
Familienstand:	in Ehe / Partnerschaft lebend alleinstehend keine Angabe
Kinder:	ja nein keine Angabe
Internetprofil:		Hinweis: Hier können Sie ein Internetprofil oder eine Homepage hinterlegen mit weiteren Informationen zu Ihrem Lebenslauf oder anderen zusätzlichen Daten zu Ihrer Person. Bitte füllen Sie dennoch den Fragebogen mit den wichtigsten Eckdaten aus, was die Datenverarbeitung erheblich erleichtert.

2. Studium

höchster erreichter Hochschulabschluss / Titel*:	(bitte wählen) Bachelor Master Diplom Promotion
Jahr*:	(bitte wählen) 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Hochschule / Institut*:
Vertiefungsrichtung*:	(bitte wählen) Astrophysik und Kosmologie Atom- und Molekülphysik Biologie Biophysik Chemie Computerphysik Geophysik Hadronen- und Atomkernphysik Ingenieurswesen Kondensierte Materie und Fluiddynamik Medizinische Physik Physikalische Chemie Soziophysik / Ökonophysik Technische Physik Teilchenphysik Umweltphysik sonstiges

3. Berufserfahrung

3.1 In welchem Unternehmen / welcher Institution arbeiten Sie derzeit?

Unternehmen / Institution*:
Ort:
Unternehmensgröße*:	(bitte wählen) freiberuflich, selbstständig klein- / mittelständisches Unternehmen Großunternehmen	Definition: klein- oder mittelständige Unternehmen haben höchsten 250 Mitarbeiterinnen / Mitarbeitern und einen Jahresumsatz kleiner 50 Millionen Euro (EU-Definition).

3.2 Welches Aufgabengebiet haben Sie derzeit im Unternehmen?

Bezeichnung*:
Branche*:	(bitte wählen) keine Branche im Speziellen Bank- & Finanzwesen / Versicherungen Bildung und Training Baugewerbe/- industrie chemische Industrie Druck-, Papier, Verpackungsindustrie Elektrotechnik / Elektronik Energie- und Umwelttechnik Fahrzeugbau/- zulieferer Feinmechanik / Lasertechnik / Optik Gesundheit und Soziales Halbleiter / Mikrosystemtechnik Journalismus & Medien Luft- und Raumfahrt Marketing & PR Maschinen- & Anlagenbau / Robotik Medizintechnik Metallindustrie Öffentlicher Dienst & Verbände Patentrecht Pharmaindustrie Telekommunikation & IT Unternehmensberatung, Wirtschaftsprüfung
Bereich*:	(bitte wählen) Consulting Controlling Data Science Einkauf, Logistik Fertigung Finanz-, Risikoanalyse Forschung und Entwicklung Kundenbetreuung Management Marketing Öffentlichkeitsarbeit Patentrecht Personalverwaltung Qualitätsmanagement Vertrieb, Verkauf Verwaltung sonstiges

3.3 Wie lange arbeiten Sie schon in Ihrem derzeitigen Unternehmen?*

(bitte wählen) ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre

3.4 In wie vielen verschiedenen Unternehmen haben Sie bisher gearbeitet?*

(bitte wählen) 1 Unternehmen 2 - 3 Unternehmen 4 - 5 Unternehmen mehr als 5 Unternehmen

3.5 In welchen weiteren Branchen haben Sie gearbeitet?*

Branche	Dauer
Bank- & Finanzwesen / Versicherungen:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Bildung und Training:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Baugewerbe/- industrie:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
chemische Industrie:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Druck-, Papier, Verpackungsindustrie:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Elektrotechnik / Elektronik:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Energie- und Umwelttechnik:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Fahrzeugbau/- zulieferer:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Feinmechanik / Lasertechnik / Optik:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Gesundheit und Soziales:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Halbleiter / Mikrosystemtechnik:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Journalismus & Medien:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Luft- und Raumfahrt:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Marketing & PR:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Maschinen- & Anlagenbau / Robotik:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Medizintechnik:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Metallindustrie:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Öffentlicher Dienst & Verbände:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Patentrecht:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Pharmaindustrie:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Telekommunikation & IT:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre
Unternehmensberatung, Wirtschaftsprüfung:	0 Jahre ≤ 1 Jahr ≤ 3 Jahre ≤ 10 Jahre > 10 Jahre

3.6 In welchen Unternehmensgrößen haben Sie bisher gearbeitet?*

freiberuflich, selbstständig:
klein- / mittelständisches Unternehmen:
Großunternehmen:

3.7 Haben Sie berufliche Auslandserfahrungen (Leben und Arbeiten im Ausland)?*

ja nein

wenn ja, in welchem Unternehmen / Institut?
in welchem Land	Afghanistan Ägypten Albanien Algerien Andorra Angola Antigua und Barbuda Äquatorialguinea Argentinien Armenien Aserbaidschan Äthiopien Australien Bahamas Bahrain Bangladesch Barbados Belgien Belize Benin Bhutan Bolivien Bosnien und Herzegowina Botswana Brasilien Brunei Bulgarien Burkina Faso Burundi Chile Volksrepublik China Costa Rica Dänemark Dominica Dominikanische Republik Dschibuti Ecuador El Salvador Elfenbeinküste Eritrea Estland Fidschi Finnland Frankreich Gabun Gambia Georgien Ghana Grenada Griechenland Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras Indien Indonesien Irak Iran Irland Island Israel Italien Jamaika Japan Jemen Jordanien Kambodscha Kamerun Kanada Kap Verde Kasachstan Katar Kenia Kirgisistan Kiribati Kolumbien Komoren Kongo, Demokratische Republik Kongo, Republik Korea, Nord Korea, Süd Kroatien Kuba Kuwait Laos Lesotho Lettland Libanon Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Madagaskar Malawi Malaysia Malediven Mali Malta Marokko Marshallinseln Mauretanien Mauritius Mazedonien Mexiko Mikronesien Moldawien Monaco Mongolei Montenegro Mosambik Myanmar Namibia Nauru Nepal Neuseeland Nicaragua Niederlande Niger Nigeria Norwegen Oman Österreich Osttimor Pakistan Palau Panama Papua-Neuguinea Paraguay Peru Philippinen Polen Portugal Ruanda Rumänien Russland Salomonen Sambia Samoa San Marino São Tomé und Príncipe Saudi-Arabien Schweden Schweiz Senegal Serbien Seychellen Sierra Leone Simbabwe Singapur Slowakei Slowenien Somalia Spanien Sri Lanka St. Lucia St. Vincent und die Grenadinen Südafrika Sudan Südsudan Suriname Swasiland Syrien Tadschikistan Tansania Thailand Togo Tonga Trinidad und Tobago Tschad Tschechien Tunesien Türkei Turkmenistan Tuvalu Uganda Ukraine Ungarn Uruguay Usbekistan Vanuatu Vatikanstadt Venezuela Vereinigte Arabische Emirate Vereinigte Staaten von Amerika Vereinigtes Königreich Großbritannien Vietnam Weißrussland Zentralafrikanische Republik Zypern
Dauer:	≤ 6 Monate 6 - 12 Monate 1 - 3 Jahre > 3 Jahre
ggf. zusätzlich in einem zweiten Land	Afghanistan Ägypten Albanien Algerien Andorra Angola Antigua und Barbuda Äquatorialguinea Argentinien Armenien Aserbaidschan Äthiopien Australien Bahamas Bahrain Bangladesch Barbados Belgien Belize Benin Bhutan Bolivien Bosnien und Herzegowina Botswana Brasilien Brunei Bulgarien Burkina Faso Burundi Chile Volksrepublik China Costa Rica Dänemark Dominica Dominikanische Republik Dschibuti Ecuador El Salvador Elfenbeinküste Eritrea Estland Fidschi Finnland Frankreich Gabun Gambia Georgien Ghana Grenada Griechenland Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras Indien Indonesien Irak Iran Irland Island Israel Italien Jamaika Japan Jemen Jordanien Kambodscha Kamerun Kanada Kap Verde Kasachstan Katar Kenia Kirgisistan Kiribati Kolumbien Komoren Kongo, Demokratische Republik Kongo, Republik Korea, Nord Korea, Süd Kroatien Kuba Kuwait Laos Lesotho Lettland Libanon Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Madagaskar Malawi Malaysia Malediven Mali Malta Marokko Marshallinseln Mauretanien Mauritius Mazedonien Mexiko Mikronesien Moldawien Monaco Mongolei Montenegro Mosambik Myanmar Namibia Nauru Nepal Neuseeland Nicaragua Niederlande Niger Nigeria Norwegen Oman Österreich Osttimor Pakistan Palau Panama Papua-Neuguinea Paraguay Peru Philippinen Polen Portugal Ruanda Rumänien Russland Salomonen Sambia Samoa San Marino São Tomé und Príncipe Saudi-Arabien Schweden Schweiz Senegal Serbien Seychellen Sierra Leone Simbabwe Singapur Slowakei Slowenien Somalia Spanien Sri Lanka St. Lucia St. Vincent und die Grenadinen Südafrika Sudan Südsudan Suriname Swasiland Syrien Tadschikistan Tansania Thailand Togo Tonga Trinidad und Tobago Tschad Tschechien Tunesien Türkei Turkmenistan Tuvalu Uganda Ukraine Ungarn Uruguay Usbekistan Vanuatu Vatikanstadt Venezuela Vereinigte Arabische Emirate Vereinigte Staaten von Amerika Vereinigtes Königreich Großbritannien Vietnam Weißrussland Zentralafrikanische Republik Zypern
ggf. zusätzlich in einem dritten Land	Afghanistan Ägypten Albanien Algerien Andorra Angola Antigua und Barbuda Äquatorialguinea Argentinien Armenien Aserbaidschan Äthiopien Australien Bahamas Bahrain Bangladesch Barbados Belgien Belize Benin Bhutan Bolivien Bosnien und Herzegowina Botswana Brasilien Brunei Bulgarien Burkina Faso Burundi Chile Volksrepublik China Costa Rica Dänemark Dominica Dominikanische Republik Dschibuti Ecuador El Salvador Elfenbeinküste Eritrea Estland Fidschi Finnland Frankreich Gabun Gambia Georgien Ghana Grenada Griechenland Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras Indien Indonesien Irak Iran Irland Island Israel Italien Jamaika Japan Jemen Jordanien Kambodscha Kamerun Kanada Kap Verde Kasachstan Katar Kenia Kirgisistan Kiribati Kolumbien Komoren Kongo, Demokratische Republik Kongo, Republik Korea, Nord Korea, Süd Kroatien Kuba Kuwait Laos Lesotho Lettland Libanon Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Madagaskar Malawi Malaysia Malediven Mali Malta Marokko Marshallinseln Mauretanien Mauritius Mazedonien Mexiko Mikronesien Moldawien Monaco Mongolei Montenegro Mosambik Myanmar Namibia Nauru Nepal Neuseeland Nicaragua Niederlande Niger Nigeria Norwegen Oman Österreich Osttimor Pakistan Palau Panama Papua-Neuguinea Paraguay Peru Philippinen Polen Portugal Ruanda Rumänien Russland Salomonen Sambia Samoa San Marino São Tomé und Príncipe Saudi-Arabien Schweden Schweiz Senegal Serbien Seychellen Sierra Leone Simbabwe Singapur Slowakei Slowenien Somalia Spanien Sri Lanka St. Lucia St. Vincent und die Grenadinen Südafrika Sudan Südsudan Suriname Swasiland Syrien Tadschikistan Tansania Thailand Togo Tonga Trinidad und Tobago Tschad Tschechien Tunesien Türkei Turkmenistan Tuvalu Uganda Ukraine Ungarn Uruguay Usbekistan Vanuatu Vatikanstadt Venezuela Vereinigte Arabische Emirate Vereinigte Staaten von Amerika Vereinigtes Königreich Großbritannien Vietnam Weißrussland Zentralafrikanische Republik Zypern

3.8 Verfügen Sie über Erfahrungen in folgenden Bereichen?*

	ja	nein
Projektleitung (ohne disziplinarische Personalverantwortung)
Führungsaufgaben mit Personalverantwortung
Fachlaufbahn
Durchsetzungsstrategien
Konfliktbewältigungsstrategien
Unternehmensgründung

4. Ehrenamt, Interessen und Hobbys:

(Mehrfachnennung, durch Komma trennen):

5. Wie schätzen Sie sich selbst ein?

1. Im Team arbeite ich:
Ungerne
Gerne
Sehr gerne

2. Gruppen anzuleiten mache ich:
Ungerne
Gerne
Sehr gerne

3. Ich präsentiere:
Ungerne
Gerne
Sehr gerne

4. Eine gesunde Work-Life-Balance ist mir:
Unwichtig
Wichtig
Sehr wichtig

5. Das Thema Familie ist mir im Verhältnis zu Karriere:
Nicht so wichtig
Wichtig
Sehr wichtig

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6. Mentoring:

5.1 Wo sollte das Mentoring stattfinden?*

entweder (bitte wählen) bundesweit Norddeutschland Süddeutschland Westdeutschland Ostdeutschland Nordwestdeutschland Nordostdeutschland Südwestdeutschland Südostdeutschland Gebiet Rhein-Ruhr Gebiet Rhein-Neckar Gebiet Rhein-Main Mitteldeutschland Großraum Berlin Großraum München Großraum Hamburg Großraum Stuttgart Großraum Nürnberg Großraum Dresden außerhalb Deutschlands in der Nähe des Wohnortes (Ort oben nicht gelistet) in der Nähe des Unternehmes (Ort oben nicht gelistet) oder keine weitere Option bundesweit Norddeutschland Süddeutschland Westdeutschland Ostdeutschland Nordwestdeutschland Nordostdeutschland Südwestdeutschland Südostdeutschland Gebiet Rhein-Ruhr Gebiet Rhein-Neckar Gebiet Rhein-Main Mitteldeutschland Großraum Berlin Großraum München Großraum Hamburg Großraum Stuttgart Großraum Nürnberg Großraum Dresden außerhalb Deutschlands in der Nähe des Wohnortes (Ort oben nicht gelistet) in der Nähe des Unternehmes (Ort oben nicht gelistet)

5.2 Zu welchem Standort für die Auftaktveranstaltung würden Sie anreisen? (Mehrfachnennung möglich)

Bad Honnef

Berlin

München

Hinweis: Für den Besuch der Auftaktveranstaltung können wir im Regelfall einem Ihrer Wünsche entsprechen. Dies können wir jedoch leider nicht garantieren. Für weitere Informationen zu den Auftaktveranstaltungen schauen Sie bitte hier

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7. Lebenslauf:

Sie können zusätzlich zu Ihren Angaben im Fragebogen einen Lebenslauf in deutscher Sprache hochladen. Dieser muss im pdf-Format vorliegen und ist nicht notwendig, sondern dient einer potentiellen Ergänzung Ihrer Angaben.

Lebenslauf (max. 2 MB):

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7. Teilnahme:*

Stehen Sie als Mentor / Mentorin für das Mentoring-Jahr 2024 zur Verfügung?*

ja nein

Hinweis: Das Mentoring-Jahr beginnt mit den Auftaktveranstaltungen im September 2024 und dauert entsprechend bis September 2025 an. Mit einem Klick auf "ja" bestätigen Sie, dass Sie in diesem Zeitraum prinzipiell für eine/n Mentee zur Verfügung stehen würden.

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Hinweise und Teilnahmebedingungen:

Ich bin damit einverstanden, dass die DPG im Rahmen des Mentoring-Programms meine Daten in einer EDV-Anlage speichert. Um einen passenden Mentee bzw. eine passende Mentee für Sie zu finden, werden Ihre Daten an die Mitglieder der Matching-Kommission sowie des Projektteams elektronisch weitergeleitet. Diese sind zur Verschwiegenheit verpflichtet. Darüber hinaus werden Ihre Daten nicht an Dritte weitergegeben.

Für den Fall, dass eine/ein passende/r Mentee für mich gefunden wird, bin ich damit einverstanden, dass meine Daten (ausschließlich Name, Herkunftsort, Unternehmen / Universität / Institut und E-Mail-Adresse) allen Mentees sowie Mentorinnen und Mentoren zur Verfügung gestellt werden zwecks Kontaktaufnahme, Austausch, Organisation von Zwischentreffen etc.